SLH-Qualitätskriterien

SLH
Führungsprozesse
  • Projektmanagement

    Projektmanagement

    • Die Klinik stellt eine systematische Entwicklung samt Planung, Abwicklung und Umsetzung sowie klare Handhabung von Produkten und Dienstleistungen sicher.
    • Anforderungen an Produkte/Dienstleistungen von relevanten Stakeholdern werden ermittelt und gemanagt.
    • Die Entwicklungsergebnisse werden nach den festgelegten Zielen überprüft und vor der Freigabe bewertet und genehmigt.
    • Die Entwicklungsverifizierung ist nachweislich erkennbar.
    • Die Entwicklungsvalidierung ist nachgewiesen.
    • Sämtliche relevanten Entwicklungsänderungen sind nachweislich dokumentiert.
  • Verbandsprozesse SLH

    Verbandsprozesse SLH

    • Die SLH-Tafel / das -Zertifikat sind gut sichtbar im öffentlichen Bereich aufgehängt.
    • Das ci/cd-Konzept des Verbandes wird eingehalten.
    • An jeder Mitgliederversammlung SLH nimmt ein Vertreter aus der Klinikleitung teil.
    • Leitende Mitarbeitende der Klinik sind über die relevanten Beschlüsse zeitnah informiert.
    • Beschlüsse der Mitgliederversammlung werden umgesetzt.
    • Alle Mitarbeitenden sind über die Mitgliedschaft bei SLH und deren Qualitätskonzept informiert.
  • Strategie- und Controlling

    Strategie- und Controlling

    • Eine Strategie-Entwicklung des Unternehmens ist definiert.
    • Die Strategie-Entwicklung und –Überprüfung findet im Unternehmen in regelmässigen Abständen statt.
    • Die Strategie-Umsetzung ist nachvollziehbar und wird in einem Planungsprozess festgehalten.
    • Die im Planungsprozess festgehaltenen, strategiekonformen Ziele sind nachvollziehbar umgesetzt.
    • Die Ergebnisse der Strategie-Umsetzung werden von der Geschäftsleitung beurteilt und gewertet.
    • Die Bewertung und Wirksamkeit der bisherigen Strategie bildet die Grundlage für die erneute Strategie-Entwicklung.
    • Das Risiko-/Chancen-Management ist konzeptionell beschrieben.
    • Zu den erkannten Risiken/Chancen sind Massnahmen abgeleitet und werden regelmässig aktualisiert.
  • Qualitätsmanagement

    Qualitätsmanagement

    • Eine Q-Politik oder -Vision ist definiert.
    • Es besteht ein vollständig dokumentiertes, prozessorientiertes QM-System, welches eine kontinuierliche Entwicklung nachweislich unterstützt.
    • Ein qualifizierter Q-Leiter (GL-Stufe) ist ernannt - Aufgaben, Kompetenzen, Verantwortlichkeiten (AKV) sind in einem Stellenbeschrieb festgehalten.
    • Ein Mitglied der Ärzte ist namentlich als Ansprechperson für Q-Fragen definiert.
    • Die Dokumenten-Lenkung ist praxisnah. Die Dokumentation ist aktuell gehalten und nach Vorgabe- und Nachweisdokumenten unterschieden.
    • Die Einhaltung der Abwicklung wird regelmässig anhand von relevanten Prozessmessgrössen, z.B. Audit oder Standard-Überprüfung überwacht und relevante Trends werden mit einbezogen.
    • Bei erkannten Abweichungen von Prozessmessgrössen werden Massnahmen entwickelt, weiterverfolgt und auf Wirksamkeit überprüft.
    • Jährlich werden Q- und Sicherheitsaspekte zu den häufigsten Behandlungsschwerpunkten und Leistungen der Direktion rapportiert.
    • EFQM/ISO: die Klinik hat ein aktuelles Assessment oder Audit durchgeführt.
    • Am Assessment oder Audit waren beteiligt:
      -mindestens 1 Assessor Zertifikat "Business Excellence Assessor" oder ausgebildete und anerkannte ISO-Auditoren
      - Mitglieder der Leitung
    • Es besteht ein Bericht strukturiert nach den Teilkriterien des EFQM-Modells oder der ISO 9001-Vorgaben.
    • Zu jedem Verbesserungspotential aus Audits sind eine Bewertung, ggf. eine Terminierung und Zuständigkeit aufgeführt.
    • Die Ergebnisse des Assessments/Audits sind im Management besprochen; Massnahmen abgeleitet und terminiert.
    • Ergebnisse und Massnahmen des Assessments/Audits sind an die Mitarbeitenden kommuniziert.
    • Die Klinik ist dem ANQ beigetreten und führt die Messungen vorschriftsgemäss durch.
    • Die Ergebnisse aus den ANQ-Messungen wurden im Management bewertet und den Mitarbeitenden kommuniziert.
    • Es besteht ein detaillierter, nachgeführter, terminierter Verbesserungsplan, welcher u.a. auf den identifizierten Potentialen der Assessments/Audits oder ANQ-Messungen basiert.
    • Nachweise für die Umsetzung gemäss nachvollziehbaren Prioritäten liegen vor.
    • Umgesetzten Massnahmen wurden durch das Management in ihrer Wirkung beurteilt.
    • Die Klinik misst in einer fortlaufenden Erhebung die Patientenzufriedenheit.
    • Die Klinik erhebt regelmässig die Zufriedenheit der weiteren relevanten Zielgruppen (Zuweiser, etc.) mit einem geeigneten Instrument.
    • Ein Verbesserungs-Management-System mit mindestens der Erfassung von Critical Incidents (CIRS) bzw. Near-Miss (Beinahe-Fehlern) ist implementiert.
    • Verbesserungs- und Vorbeugemassnahmen zu den beschriebenen Vorfällen sind definiert und umgesetzt.
    • Die Klinik hat ein Verfahren zur Behandlung von Anfragen und Beschwerden definiert und wendet es nachweislich an.
    • Alle Mitarbeitenden werden mit geeigneten Instrumenten über das Q- und Prozess-Management regelmässig, angemessen instruiert.
  • Personalmanagement

    Personalmanagement

    • Eine definierte Personalpolitik erlaubt die Beurteilung und Weiterentwicklung von personellen Ressourcen bezgl. momentanen und zukünftigen Anforderungen.
    • Es werden regelmässig (mind. 1 x pro Jahr) Mitarbeitenden-Gespräche mit allen Festangestellten durchgeführt.
    • Die Evaluation von Fördermassnahmen wird vorgenommen.
    • Es liegen Instrumente vor, die es den Mitarbeitenden erlauben, sich an Q-verbesserungen zu beteiligen.
    • Der Nachweis der Beurteilung und Priorisierung der Verbesserungsvorschläge ist erbracht.
    • Der Nachweis für die systematische Einführung neuer Mitarbeitender und neu akkreditierte Belegärzte ist vorhanden.
    • Das Akkreditierungsverfahren sowie die Anstellungsbedingungen/-verfahren von Ärzten, Psychologen, Therapeuten sind definiert und werden konsequent angewendet.
    • Für jede Funktion im Unternehmen liegt eine Stellenbeschreibung vor.
    • Es liegen Nachweise über die durchgeführten internen Fort- und Weiterbildungen der letzten 12 Monate vor.
    • Es besteht ein Schulungsplan für Mitarbeitende aufgrund ermitteltem Bedarf bzw. den Anforderungen an ihre Weiterentwicklung.
    • Die Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen wird mit einem geeigneten System kontrolliert und dokumentiert.
    • Die Wirksamkeit der Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen wird bewertet, sodass nachweislich die Weiterentwicklung bzw. Erreichung der geforderten Fähigkeiten möglich ist.
    • Der Kandidat misst regelmässig (mind. alle 3 Jahre) die Zufriedenheit der Mitarbeitenden mit einem geeigneten Instrument.
    • Alle Mitarbeitenden ohne Fachausbildung werden nachweislich angeleitet.
    • Die Fachpersonen verfügen über einen in der Schweiz anerkannten Abschluss im angesprochenen Fachgebiet.
    • Ärzte, Psychologen, Therapeuten in anerkannter Fachausbildung, werden durch entsprechende Fachleute angeleitet, wobei die Klinik die offizielle Ausbildungsanerkennung haben muss.
  • Versorgung

    Versorgung

    • Es besteht nachweislich eine vernetzte Betreuung zwischen Arzt, Pflege und Therapie etc.
    • Der Patient (oder dessen Angehörige) ist über seine Rechte und Pflichten informiert.
    • Die fallführenden Ärzte oder Psychologen stellen für ihre Patienten 1 täglichen Kontakt sicher.
    • Die Stellvertretung ist für jede medizinische Fachperson geregelt.
    • Die Erreichbarkeit aller fallführenden Ärzte/ Psychologen (inkl. Stv) ist definiert und gewährleistet.
    • Die Patientendokumentation (ärztlich, pflegerisch, therapeutisch, medikamentös, Befunde) wird lege artis geführt.
    • Die klinikinterne Fortbildung wird durch ausgewählte Fachpersonen gewährleistet.
    • Die Organisation hat einen medizinischen Notfalldienst geregelt.
    • Der diensthabende Notfallarzt ist namentlich benannt.
    • Therapieziele für Rehabilitation (gemäss Kriterien ICF ) und Psychiatrie werden interdisziplinär mit Einbezug des Patienten erarbeitet und gepflegt.
    • Kommunikation mit vorgelagerten Schnittstellen vor Eintritt des Patienten ist festgelegt und umgesetzt.
    • Kommunikation mit nachgelagerten Schnittstellen ist festgelegt und umgesetzt.
Kernprozesse
  • Pflege- und Medizinal-Technik

    Pflege- und Medizinal-Technik

    • Beim Eintritt finden medizinische Assessments statt.
    • Die definierten Behandlungs-/ Pflegerichtlinien werden regelmässig aktualisiert und geschult.
    • Der Patient wird in die Pflegeplanung einbezogen - wo nötig Angehörige.
    • Der Austrittsprozess ist beschrieben und nachweislich umgesetzt.
    • Ein OP-Reglement ist definiert (Abläufe, Betriebszeiten, Pikettregelung etc.).
    • Die OP-, Richt- und Lagerungs-Schemata sind mit den Ärzten abgesprochen, dokumentiert und vom Verantwortlichen unterzeichnet.
    • Der Sterilisationsaufbereitungskreislauf ist schriftlich definiert und die einzelnen Schritte werden nachweislich eingehalten.
    • Der Verlauf der Operation wird vom OP-Fachpersonal (d.h. Instrumentier- und Lagerungspersonal) dokumentiert.
    • Umfassende, fachspezifische Informationskonzepte sind vorhanden (Führungen, Broschüre, Kurse etc.).
    • Die Therapie-Schemata sind mit den Ärzten abgesprochen, dokumentiert und vom Verantwortlichen unterzeichnet.
  • Hotellerie

    Hotellerie

    • Es besteht in der Hotellerie eine klare Leistungs-Differenzierung nach Allgemein (sofern vorhanden), Halbprivat und Privat.
    • Jedes Halbprivat- und Privatzimmer bietet kostenlos Internetzugang.
    • Es besteht eine kundenfreundliche Klinikinformation mit der Beschreibung aller Dienstleistungen und deren Verfügbarkeit.
    • Es besteht die Möglichkeit, à la carte oder Spezialkost zu bestellen.
    • Eine Ernährungsberatung ist als Dienstleistung vorhanden.
  • Patientensicherheit

    Patientensicherheit

    • Vor einem invasiven Eingriff und einer Narkose wird die Einverständniserklärung des Patienten (oder der Angehörigen) aufgrund einer adäquaten Aufklärung schriftlich eingeholt und von einem Arzt visiert.
    • Patienten (oder Angehörige) sind über Nutzen, Risiken und alternative Prozeduren vorhergehend umfassend informiert worden.
    • Die visierten Einverständniserklärungen und Aufklärungsbögen sind der Klinik vor dem Eingriff zugänglich und können von den berechtigten Mitarbeitenden eingesehen werden.
    • Massnahmen zur korrekten Patientenidentifikation sind beschrieben.
    • Vor jeder neu verordneten Arzneimitteltherapie erfolgt eine Aufklärung, die dokumentiert wird.
    • Bei der Aufnahme wird eine strukturierte, vollständige Medikamentenanamnese durchgeführt.
    • Die Risiken/Fehler bei der Bereitstellung, Verteilung, Applikation von Medis werden systematisch untersucht und minimiert.
    • Das 4-Augen-Prinzip und eine störungsfreie Umgebung für das Bereitstellen der Medis ist sichergestellt.
    • Eine unternehmensweite Fehlerkultur ist nachvollziehbar mittels unterschiedlichen Massnahmen, Methoden umgesetzt.
Unterstützungsprozesse
  • Sicherheitsmanagement

    Sicherheitsmanagement

    • Es besteht ein umfassendes schriftliches Sicherheitskonzept. Besonderes Augenmerk wird auf die persönliche Sicherheit der Patienten und Gäste gelegt.
    • Ein qualifizierter Sicherheitsbeauftragter mit individuellem, aktuellem Pflichtenheft ist ernannt.
    • Alle Mitarbeitenden sind über das Sicherheitskonzept und Verhaltensrichtlinien nachweislich ausreichend instruiert.
    • Es besteht ein aktuelles Brandschutzprogramm.
    • Ein funktionierendes Alarm- und Reanimationskonzept ist vorhanden und durch regelmässige Schulungen (1 x jährlich) der Fachpersonen im med. Bereich sichergestellt.
    • Ausgebildete Fachpersonen stellt die permanente Verfügbarkeit (7 Tage x 24 Stunden) von Reanimationskapazitäten sicher.
    • Ein umfassendes Konzept zur Infektionsprävention ist vorhanden und umgesetzt.
    • Ausgebildete Fachexperten Infektionsprävention sind gemäss Vorgaben eingesetzt.
    • Alle Mitarbeitenden der medizinischen Bereiche werden regelmässig (mind. 1x jährlich) und nachweislich zum Thema Infektionsprävention instruiert.
    • Die Einhaltung der Vorgaben zur Infektionsprävention wird durch ein geeignetes System überwacht.
    • Die Klinik führt eine detaillierte Auflistung von im Einsatz stehenden Gefahrengütern und ein Konzept für die sichere Handhabung, Aufbewahrung, Verwendung und Entsorgung. Es besteht ein entsprechend ausgebildeter Gefahrengutbeauftragter mit einem schriftlich formulierten Auftrag / Stellenbeschrieb.
    • Es besteht ein Konzept für die Systemsicherheit (Vertraulichkeit, Verfügbarkeit, Integrität) elektronischer und konventioneller Komponenten.
    • Die Umsetzung des Konzepts zur Systemsicherheit ist durch regelmässige Überprüfungen sichergestellt.
  • Fremdunterstützung

    Fremdunterstützung

    • Dienstleistungen und Produkte externer Anbieter werden nach einem definierten Prozedere ausgewählt und eingekauft.
    • Die Beurteilung der Qualität der Lieferanten erfolgt in regelmässigen Abständen nach einem festgelegten Vorgehen.
    • Massnahmen aus der Beurteilung der Lieferanten-Qualität werden nachweislich dokumentiert.
  • Information und Kommunikation

    Information und Kommunikation

    • Es besteht ein umfassendes Informations- und Kommunikationskonzept für alle relevanten Zielgruppen.
    • Das Informations- und Kommunikationskonzept ist in der Praxis nachweislich umgesetzt und wirksam.
    • Die Umsetzung der standardisierten Anmeldeprozedur ist sichergestellt.
    • Mit der Anmeldebestätigung erhält der Patient alle für den Eintritt notwendigen Informationen.

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